第5回 腹膜偽粘液腫患者支援の会 講演会 +(プラス)
参加申込みフォーム

申込者のお名前(必須)

申込者は会員ですか/会員のご家族ですか/一般ですか(選択必須)
※会員のご家族の方は、備考欄で会員名をお知らせください。
会員ご家族一般

メールアドレス(必須)
※必ずご連絡の取れるメールアドレスをお書きください。
※携帯メールの方は@pmp-jp.orgからのメールの受信許可設定をお願いします。

電話番号

参加人数(必須)
会員・ご家族:名 一般

 

申込者以外の参加者のお名前(続き柄)(必須)
※申込者のみの場合は「無し」としてください。二人以上は、「、」で区切って入れてください。

参加費合計(必須)
※会員および会員のご家族は無料です。その他の方はお一人500円で計算してください。

備考欄