入会申請

    お名前 (必須)

    性別

    女性男性

    メールアドレス (必須)

    ※必ずご連絡の取れるメールアドレスをお書きください。
    ※一部携帯等では@pmp-jp.orgからのメール受信許可設定をお願いします。

    メールアドレス (確認のためもう一度同じくご記入ください・必須)

    電話番号

    郵便番号 (必須 ハイフンを入れてお書きください)

    ご住所 (必須)

    お名前の方が患者さんですか？

    患者本人です家族ですその他です

    メッセージがありましたらどうぞ

    上記内容でよろしければ「チェック」をつけて送信ボタンを押してください。
    直ちに送信されます。

    ※折り返し、担当者からメール返信いたします。しばらくお待ちくださいませ。

    ※年会費は一口1000円以上となります。入会金はありません。
    ※お振込は入会申請後、「寄付のお願い」に掲載の口座宛にお願いいたします。